Ronssehof

Revalidatietraject

Uw revalidatieopname is van beperkte duur om zo spoedig mogelijk weer terug te keren naar huis. De Specialist Ouderengeneeskunde (arts) werkt samen met de verpleegkundig specialist, revalidatiecoach, algemeen verpleegkundige, revalidatieverzorgenden, voedingsassistenten en behandelaren. 

Bij Ronssehof Revalidatie wordt een revalidant klinisch opgenomen. Dat wil zeggen dat iemand voor een bepaalde periode wordt opgenomen. In deze periode zijn er van opname tot en met ontslag een aantal activiteiten die iedereen meemaakt. Download het traject hier.

We streven ernaar dat u zo spoedig mogelijk weer zelfstandig functioneert. Hierbij gebruiken wij de visie 'Alles is Revalidatie'. Uiterlijk twee weken na uw opname wordt uw behandelplan en uw voorlopige ontslagdatum met u besproken. We stellen de definitieve doelen en evalueren de voortgang. 

Dag van opname

Op de dag van de opname wordt de revalidant ontvangen door een medewerker van het bedrijfsbureau. Deze medewerker handelt de benodigde administratie af. Op de afdeling volgt in de loop van de dag een intakegesprek met een zorgmedewerker. De fysiotherapeut en ergotherapeut inventariseren ’s middags of en welke hulpmiddelen nodig zijn en geven advies over het in en uit bed gaan, toiletgang en zo mogelijk het lopen. Dit noemen we de opnameronde. De arts of verpleegkundig specialist zijn samen verantwoordelijk voor de medische zorg. Zo mogelijk komen ze op de dag van opname langs voor een intakegesprek.

Intakegesprekken

In de eerste week volgen intakegesprekken met de betrokken behandelaren. Hierbij wordt er kennisgemaakt en onder andere gekeken naar wat de doelen zijn van de revalidatie. De therapie wordt hierop afgestemd.

Behandeling en zorg

Oefenen
Hoe meer iemand zelf kan doen, hoe beter het is. Therapie is dus niet alleen het moment waar de therapeut bij is, maar ook het oefenen met het zorgteam en het zelf of met de mantelzorg oefenen op de kamer, op de afdeling of daarbuiten: Alles Is Revalidatie!

Therapie
Per revalidant zijn er verschillende therapeuten betrokken en zijn de doelen bij iedereen anders. De intensiteit, locatie en invulling van de behandelingen zijn daarom bij iedereen anders.

De agenda wordt één dag van tevoren definitief gemaakt. Tot die tijd kunnen er nog wijzigingen voorkomen. De revalidant ontvangt eind van de dag een papieren agenda voor de dag er op. Hierop staan de behandelingen die zijn ingepland.

Zorgmomenten
Het zorgteam biedt de zorg die nodig is en oefent met de revalidant wat al kan. Waar nodig en steeds in onderling overleg met het ziekenhuis kunnen specifieke verpleegtechnische handelingen uit het ziekenhuis op de revalidatieafdeling worden voortgezet. De verpleegkundigen kunnen onderstaande verpleegtechnische handelingen vanuit het ziekenhuis overnemen:

• Sondevoeding;
• Zuurstoftoediening;
• Infusie therapie;
• Medicatietherapie via Duodopapomp;
• Insuline/morfine via een pomp;
• VAC-therapie;
• Trachea canule;
• PICC-line (perifeer ingebrachte centraal veneuze katheter).

Medicatie
De medicatie wordt door de apotheker geleverd en door het zorgteam verstrekt. In overleg wordt gekeken naar wat de revalidant uiteindelijk zelf kan en mag met betrekking tot het medicatiebeheer en/of -inname.

Voortgang

Behandelplangesprek
Twee weken na opname vindt een behandelplangesprek (BHPG) plaats met de revalidant, arts, revalidatie-coach en desgewenst uw eerste contactpersoon. In het BHPG worden de voortgang, een voorlopige ontslagdatum (VOD) en medicatiewijzigingen besproken. Dit gesprek vindt zo mogelijk in week één of twee plaats.

Multidisciplinaire overleggen (MDO)
Eén keer per week wordt een multidisciplinair overleg gehouden waarbij de arts, zorg en behandelaren aanwezig zijn. Hierin wordt het beloop van de revalidatie besproken. De revalidatie-coach bespreekt na het MDO zo nodig relevante uitkomsten met de revalidant..

Ontslag

Ontslagdatum
Op grond van het behandelplan, de voortgang en het realiseren van de benodigde hulp en maatregelen thuis wordt een definitieve ontslagdatum (DOD) gepland. Dit wordt door de revalidatiecoach (of zorg) meegedeeld aan de revalidant na afloop van het MDO.

Terug naar huis
Waar nodig wordt vóór ontslag tijdig zorggedragen voor of geadviseerd over (tijdelijke) thuiszorg, medicatie, benodigde hulpmiddelen en/ of aanpassingen. Bij ontslag worden de huisarts en behandelend specialist geïnformeerd over de resultaten van de revalidatie. de actuele medicatie en eventuele vervolgbehandeling na ontslag.

Terugkeer naar huis niet mogelijk
Het komt voor dat de beperkingen zo ernstig zijn dat (verdere) revalidatie of terugkeer naar huis niet meer mogelijk is. Zodra we hiervoor duidelijke aanwijzingen hebben stellen we zo snel mogelijk vast wat de te verwachten zorgbehoefte is, zodat we kunnen adviseren over de toekomstige woonsituatie. Omdat het hier meestal gaat om woonsituaties waarvoor een CIZ-indicatie nodig is dragen wij samen met de revalidant en de mantelzorger zorg voor aanvraag van deze indicatie.

Als de CIZ-indicatie is aangevraagd en eenmaal toegekend is zal worden uitgekeken naar een plaats waar de de revalidant passende zorg kan krijgen tot de revalidant kan verhuizen naar de plaats van eerste voorkeur. De revalidant kan in deze situatie niet langer verblijven op de revalidatieafdeling. Na afgifte van de CIZ indicatie is er sprake van een inkomensafhankelijke CAK-bijdrage.

Thuis verder revalideren
Vaak wordt de klinische fase van de revalidatie nog gevolgd door een periode van revalideren thuis. Dit kan met hulp van 1e lijn behandeling door praktijken in de buurt of op indicatie door behandelaren van Ronssehof. Het herstel thuis valt meestal niet onder de financiering van de geriatrische revalidatiezorg, maar onder het pakket dat de revalidant met de zorgverzekeraar overeengekomen is. Voordat u met ontslag gaat zorgt de behandelaar voor de benodigde verwijzing en overdracht.